? 需要緊急診斷評估和手術轉診
概要
? 急性闌尾炎是最常見的腹部外科急癥
? 由闌尾腔梗阻以及隨后腔內細菌過度生長和細菌侵襲闌尾壁導致
? 根據臨床、影像學、術中和/或組織學表現，可分為單純性或復雜性闌尾炎
? 根據病史和體格檢查懷疑診斷，所有體檢時出現腹痛和壓痛的患者都要懷疑診斷
? 未妊娠的成人患者，腹部和盆腔CT是診斷闌尾炎和排除其他診斷的首選影像學檢查
? 建議腹部超聲檢查作為兒童和妊娠女性的初始影像學檢查；如果妊娠女性的表現模棱兩可或超聲結果不能診斷，則可使用MRI檢查
? 闌尾炎的治療取決于患者年齡和闌尾狀態（闌尾完整或闌尾穿孔伴/不伴膿腫）
? 確定性治療為闌尾切除術
o 部分兒童患者可以使用抗生素進行非手術治療和期待觀察，也有越來越多的證據支持成人可使用這種方法
? 根據闌尾的解剖位置不同，報告的癥狀可能不盡相同1
o 偶爾，如果闌尾位于盲腸后位或回腸后位，闌尾炎引起的疼痛可局限于右上腹、恥骨上區或腰部
o 如果闌尾位于盲腸下位或盆位，主要癥狀可能是尿頻或腹瀉2
? 幼兒、老人或妊娠女性可能出現不典型表現
o 妊娠患者由于妊娠子宮可能導致闌尾移位，所報告的疼痛部位可能發生變化
? 闌尾炎診斷延誤可能導致穿孔和腹膜炎
臨床定義及分類
? 闌尾炎是蠕蟲狀闌尾的急性炎癥，闌尾是位于盲腸底部的管狀結構3
? 闌尾炎是最常見的腹部外科急癥
? 根據臨床、影像學、術中和/或組織學表現，可分為單純性或復雜性闌尾炎
o 單純性闌尾炎（單純性或非穿孔性闌尾炎）4
? 闌尾炎癥，沒有壞疽、穿孔、無膿性腹腔積液、闌尾周圍蜂窩織炎或腹腔膿腫的證據
o 復雜性闌尾炎（包括穿孔性闌尾炎）
? 壞疽性闌尾炎伴/或不伴闌尾穿孔、無膿性腹腔積液、闌尾周圍蜂窩織炎或腹腔膿腫4
? 由于壓力和炎癥已導致闌尾壁受損，闌尾腔內容物漏入腹腔內
診斷
? 成人和兒童的典型癥狀相似；然而，特定癥狀的發生率可能因年齡而異5 6
o 腹痛
? 12至48小時內逐漸出現臍周鈍痛，并局限于右下腹部7 麥氏點
? 通常是最早出現的癥狀，可見于各個年齡段的絕大多數患者
? 超過95%的闌尾炎成人患者會出現腹痛8
? 由于缺乏可靠的病史，3歲以下兒童或有認知困難的老人的疼痛可能不明顯
o 如果闌尾位于盆位，可能出現盆腔疼痛（30%的患者）
o 厭食7
o 惡心7
o 嘔吐7
o 發熱（＞37.3℃）7
o 腹瀉
o 經常出現排便急迫
o 尿頻
? 最敏感的癥狀是嘔吐、發熱（＞37.3℃）和右下腹疼痛9
? 如果發生穿孔，癥狀可能包括彌漫性腹痛、腹脹或腹壁僵硬以及發熱（＞38℃）伴寒顫
o 與非穿孔（單純性）闌尾炎患者相比，穿孔性闌尾炎患者就診前疼痛持續時間更長10 11
? 糖尿病患者、闌尾位于盲腸后位患者或者免疫抑制患者的癥狀可能更不特異
體格檢查
? 患者就診時所處的階段不同，體格檢查發現不盡相同
o 初期的腹部壓痛、惡心和厭食癥狀比較模糊、彌漫并且缺乏特異性，然后在12至48小時內變得更加明顯和局限
? 一般表現
o 患者右側臥位時更舒適
o 患者盡量保持靜止不動更舒適
o 為了減輕腹膜牽拉，右下肢可能處于屈髖位7
? 可能出現或不出現發熱（＞37.3℃）12
o 總的來說，一半闌尾炎患者會發熱7
o 嬰兒發熱更常見12
o 發熱超過38℃更多見于闌尾穿孔患者11
? 腹部檢查
o 腸鳴音減弱
o 疾病早期彌漫性壓痛可能在臍周更明顯
o 隨著疾病進展超過12至48小時，壓痛局限于右下腹（麥氏點）
? 偶爾，如果闌尾位于盲腸后位或回腸后位，闌尾炎引起的疼痛可局限于右上腹、恥骨上區或腰部
? 妊娠患者的妊娠子宮可能導致闌尾移位并且疼痛部位可能發生變化
o 觸診左下腹時可能出現右下腹疼痛（Rovsing征），提示腹膜激惹
o 腹膜炎或穿孔患者，通常會出現反跳痛和不自主拒按
? 右大腿伸直（腰大肌征）和屈曲大腿內旋（閉孔征）時發生的疼痛與闌尾的解剖位置有關，與疾病嚴重程度或穿孔無關
病因和危險因素
? 闌尾炎由闌尾腔梗阻以及隨后腔內細菌過度生長和細菌侵襲闌尾壁導致
o 糞石引起的梗阻是成人闌尾炎的最常見病因，占全部病例的三分之一
o 局部淋巴組織增生引起的梗阻是兒童闌尾炎的最常見病因，占全部病例的一半
o 不到5%的患者由異物梗阻（例如，腸道蠕蟲、食物種子、腸道結石、濃縮鋇）導致
o 阻塞性腫瘤（例如，類癌、腫瘤轉移至闌尾、原發性闌尾癌）在急性闌尾炎的占比不到1%
? 致病細菌包括典型的糞便菌群，例如大腸桿菌、脆弱擬桿菌和假單胞菌
? 細菌侵襲和繼發的闌尾壁炎癥，最終可導致穿孔伴細菌釋放進入腹腔
危險因素
年齡
? 兒童患者的中位診斷年齡為10至11歲6
? 成人患者的中位診斷年齡為28歲13
性別
? 30歲之前的男女發病比例為1.4:1，30歲以后的男女發病比例相當10
其他危險因素
? 闌尾炎最常見于夏季14
實驗室及輔助檢查
? 根據病史和體格檢查懷疑診斷，所有體檢時出現腹痛和壓痛的患者都要懷疑診斷
? 明確診斷可能有難度，生化檢測、臨床預測評分和影像學檢查可能有助于確診4
o 實驗室檢查結果不盡相同且非特異性，不應單獨用于診斷；然而，檢查結果正?？赡芴崾景l生闌尾炎的風險很低
o 所有育齡期女性患者都要檢測血清β-hCG
o 未妊娠的成人患者，腹部和盆腔CT掃描是診斷闌尾炎和排除其他診斷的首選影像學檢查15
o 建議腹部超聲檢查作為兒童和妊娠女性的初始影像學檢查，此人群中超聲幾乎與CT一樣準確15
o 如果妊娠女性的超聲表現模棱兩可或不能診斷，可使用MRI檢查；超聲檢查結果不能診斷的兒童，可以重復進行超聲檢查或者CT、MRI
實驗室檢查 待續
? CBC和分類計數
o 中性粒細胞為主的白細胞增多常見，但不是診斷闌尾炎的敏感性或特異性指標16
o 在闌尾炎早期，白細胞計數可能正常
o 明顯的白細胞增多可能提示闌尾穿孔
? C反應蛋白檢測
o 急性闌尾炎患者可能升高17
o 如果在癥狀出現的初始3天內檢測，可以提高闌尾炎的診斷準確性18
o 出現癥狀超過24小時的成年人，C反應蛋白水平正常對闌尾炎的陰性預測值為97%至100% 17
o C反應蛋白檢測對診斷兒童闌尾炎的用處不大19
? 尿液分析
o 排除尿路感染或腎絞痛等其他診斷
o 然而，闌尾炎可導致膿尿，偶爾也會導致血尿，因此不能僅以此為依據排除診斷2
影像學檢查
? 腹部和盆腔CT 15
o 被認為是最準確的影像學檢查，可用于確診闌尾炎、發現并發癥和排除其他診斷
o 雖然不會明顯降低術中闌尾穿孔的發生率，但是CT可以將陰性闌尾切除率降低一半20
o 應使用靜脈造影劑進行檢查9 21
? 關于是否需要使用口服或直腸造影劑增強，尚無明確共識
o 確診方面優于超聲；但是，患者將會暴露于大劑量電離輻射
? 因此，對于兒童、妊娠女性或擔心放射性暴露的其他成人患者，CT應僅用于超聲檢查結果不確定且無法進行MRI的患者
o 敏感性和準確性與操作者無關
o 提示闌尾炎的表現包括22
? 成人闌尾直徑＞6 mm，或者兒童闌尾直徑＞8 mm
? 闌尾壁厚度＞2 mm
? 腸道造影劑未充盈闌尾
? 出現闌尾結石
? 膿腫或蜂窩織炎形成
? 右下腹出現腸系膜脂肪條紋征
o 箭頭征是闌尾根部周圍盲腸的局灶性增厚，可見于30%的闌尾炎患者，是闌尾炎的特征性表現23
? 超聲檢查
o 兒童和妊娠女性的首選初步檢查，可以避免電離輻射暴露15
o 特異性高，但是報告的敏感性差異明顯（65%-96%）24 25
o 可用于排除其他診斷
o 高度取決于操作人員
o 提示闌尾炎的表現包括24
? 闌尾壁厚度＞2 mm
? 闌尾直徑＞6 mm
? 右下腹游離液體
? 右下腹無法壓縮的管狀結構
? 逐步加壓可出現局限性壓痛
? 闌尾內出現鈣化糞石
? MRI
o 可用于疑似闌尾炎且超聲結果為陰性或可疑的妊娠女性15
o 與CT的診斷準確度相似，但是沒有電離輻射暴露；然而，成本、采集時間和可用性等因素導致使用受限
其他診斷工具
? 臨床評分系統可通過評估各種臨床特征和實驗室數據，用來預測成人和4歲以上兒童的闌尾炎
o 缺乏單獨作為診斷工具所需的預測價值（陰性或陽性），可用于對疑似闌尾炎患者進行危險分層26
? 有幾種評分系統
o Alvarado評分27 28 29
? 最常用于成人
? 對兒童的準確性較低
? 根據出現的臨床表現和實驗室檢查結果打分
? 下列每項給予1分：
? 轉移性右下腹疼痛
? 厭食
? 惡心
? 發熱（＞37.3℃）
? 血清白細胞計數核左移
? 下列每項給予2分：
? 右下腹壓痛
? 白細胞增多
? 提示發生闌尾炎可能性的評分4
? 0至3分：低風險
? 4至8分：中等風險
? ≥9分：高風險
? 評分可以指導是否需要進行影像學檢查
o 兒童闌尾炎評分30
? 根據出現的臨床表現和實驗室檢查結果打分
? 下列每項給予1分：
? 厭食
? 發熱
? 惡心/嘔吐
? 白細胞增多
? 多形核中性粒細胞增多
? 轉移性右下腹疼痛
? 下列每項給予2分：
? 右髂窩壓痛
? 咳嗽、叩診或跳躍時出現右下腹壓痛
? 評分提示發生闌尾炎的可能性
? 2分或＜3分：低風險
? 3至6或7分：不確定
? 7至8分：高風險
o 改良低風險闌尾炎評分31
? 可以發現闌尾炎發病風險較低兒童的簡單臨床預測規則
? 下列表現提示闌尾炎發病風險較低
? 沒有右下腹最明顯壓痛，或有右下腹壓痛但行走、跳躍或咳嗽無腹痛
? 中性粒細胞絕對計數＜6750/mm3
最常見
? 許多外科、泌尿系統、婦科和內科疾病都可能出現與急性闌尾炎類似的癥狀和體征；患者的年齡不同，可能的鑒別診斷不盡相同
? 兒童常見的其他診斷
o 腸系膜淋巴結炎
? 腸系膜淋巴結炎癥，通常發生在病毒性上呼吸道感染之后
? 兒童最常見的其他診斷6
? 通常癥狀持續時間更長、發熱體溫更高并且體檢時沒有反跳痛或叩擊痛
? 根據臨床和影像學表現進行鑒別
o 腸套疊（相關疾?。耗c套疊）
? 一段腸管套入自身腸腔內
? 發生在嬰兒和幼兒，最常見于2個月至2歲的嬰幼兒，腹痛可能與闌尾炎混淆；然而，腸套疊通常還會導致便血
? 右上腹可觸及臘腸樣腫塊
? 根據臨床癥狀和影像學表現進行鑒別6
? 氣體或鋇餐灌腸可以確診并且通常能夠復位腸套疊
o 胃腸炎 （相關疾?。簝和改c炎）
? 可由病毒、細菌或寄生蟲導致
? 腹痛通常伴有惡心、嘔吐和腹瀉，體檢時腹部壓痛位置不明確，沒有反跳痛
? 根據臨床癥狀、實驗室檢查和影像學表現進行鑒別
o 尿路感染（相關疾病：成人尿路感染）
? 可導致腹痛和嘔吐，與兒童闌尾炎表現相似
? 闌尾炎癥患者也可以發生無菌性膿尿32
? 根據尿液分析（試紙檢測發現硝酸鹽陽性和/或顯微鏡檢查發現細菌）進行鑒別
? 成人的常見其他診斷
o 輸尿管結石
? 右側輸尿管結石可能出現腹痛而非腰痛
? 但是，輸尿管結石經常會導致血尿
? 根據臨床癥狀、實驗室檢查和影像學表現進行鑒別
o 梅克爾憩室炎33
? 先天性回腸憩室，發生炎癥時的癥狀和臨床表現與急性闌尾炎難以鑒別
? 可根據影像學表現進行鑒別；然而，這兩種疾病都適合手術治療，所以通常在手術時確診
o 炎癥性腸病（相關疾?。嚎肆_恩?。?/p>
? 克羅恩病導致的末端回腸炎可出現炎癥期，包括發熱、右下腹疼痛和白細胞增多
? 可能有膿液粘血便和體重減輕的病史并且CT掃描顯示遠端回腸腸壁增厚，而闌尾未發炎
? 根據臨床癥狀和影像學表現進行鑒別
o 異位妊娠（相關疾?。寒愇蝗焉铮?/p>
? 受精卵在子宮以外（通常在輸卵管）植入時發生
? 胚胎植入盆腔右側會導致右腹部疼痛，并可能在數小時或數天內出現惡心和嘔吐
? 根據病史、β-hCG檢測陽性和經陰道超聲檢查進行鑒別
o 卵巢扭轉
? 癥狀可能與闌尾炎很類似，包括惡心和右下腹疼痛（如果累及右側卵巢）
? 根據臨床癥狀和影像學表現進行鑒別
o 卵巢囊腫破裂
? 癥狀和體征可能與闌尾炎難以鑒別，包括右側腹盆疼痛、惡心、嘔吐、拒按和反跳痛
? 但是，與闌尾炎相比，發熱不常見并且疼痛或壓痛通常更彌漫
? 根據臨床癥狀和影像學表現進行鑒別
o 盆腔炎癥性疾病
? 可引起右側子宮附件疼痛伴周圍腹膜炎，很容易被誤診為闌尾疼痛
? 可能有性傳播疾病、盆腔感染或陰道分泌物病史，體檢時出現宮頸舉痛或附件壓痛
? 根據臨床癥狀、實驗室檢查和影像學表現進行鑒別
治療
? 鑒別急性闌尾炎患者和闌尾穿孔患者
? 控制感染/炎癥
? 切除闌尾（大多數病例）
住院及轉診
無論手術或保守觀察，所有闌尾炎患者都需要入院治療
ICU入院標準
? 膿毒血癥伴血液動力學障礙（例如，化膿性闌尾炎伴穿孔和腹腔污染）
推薦轉診?？漆t生
? 如果臨床中度或強烈懷疑闌尾炎，不管是否發生穿孔，應緊急請普通外科醫生會診
患者年齡和闌尾狀態不同，治療方法不盡相同
? 所有患者的初始治療
o 靜脈輸液，糾正脫水
o 止痛藥
o 如果確診急性闌尾炎，應開始廣譜抗生素治療4
? 單純性闌尾炎患者術前應接受靜脈單劑預防性抗生素治療34
? 穿孔性闌尾炎患者應在闌尾切除術后持續靜脈抗生素治療34
? 根據臨床療效確定治療持續時間，通常為1周
? 如果靜脈抗生素持續用藥不到5天，繼續使用口服抗生素，使總療程達7天34
? 兒童6 35
o 大多數患者應立即進行闌尾切除術，通常為腹腔鏡手術6
o 部分早期單純性闌尾炎患者可能適合接受非手術治療35 36
? 包括抗生素治療和觀察數周35 37
? 根據療效可能延遲或避免手術
? 年齡夠大能夠描述癥狀，闌尾完整、未化膿、未穿孔且影像學檢查未見闌尾結石的患者，此項治療被認為是安全有效的選擇35
? 保守治療的再入院率更高38
? 與闌尾切除術相比，長期臨床結局和成本效益仍不清楚39
? 應由小兒外科醫生決定選擇抗生素治療或手術治療6 35
o 形成包裹性膿腫或蜂窩織炎患者可能進行非手術治療（包括抗生素治療、腸道休息和影像引導下經皮引流可及膿腫）和擇期闌尾切除術
? 成人
o 單純性闌尾炎
? 大多數單純性/未穿孔闌尾炎患者應及時進行闌尾切除術，開放式手術和腹腔鏡手術都是安全、有效的治療方法4 40
? 有證據顯示，闌尾炎首診時使用非手術治療可能是一種安全有效的治療方法37 41
? 包括抗生素治療和觀察數周
? 雖然許多患者在首次發作時能夠避免手術，但15%至20%的患者會出現需要手術治療的復發性闌尾炎42 43
? 因為有復發、漏診潛在惡性腫瘤以及單純性闌尾炎進展為復雜性闌尾炎的風險，一些專家反對這種治療方案4 44
o 復雜性闌尾炎
? 病情不穩定的患者或發生游離穿孔/彌漫性腹膜炎的患者，需要緊急進行闌尾切除、引流和腹腔沖洗
? 懷疑發生穿孔且形成包裹性膿腫或蜂窩織炎的穩定患者，通常進行非手術治療，包括抗生素治療、腸道休息和影像引導下經皮引流可及膿腫4 45
? 有人主張立即進行手術治療，但是這樣會增加并發癥發生率4
? 不再常規推薦擇期闌尾切除術；但是有人會選擇此項治療，以避免漏診潛在惡性腫瘤或復發性闌尾炎4
? 單純性闌尾炎的預防性抗生素治療46
o 頭孢菌素類藥物
? 頭孢西丁
? 頭孢西丁鈉注射液；≥3個月的嬰兒、兒童和青少年：按體重一次30至40 mg/kg（最大劑量：一次2 g），靜脈注射，手術開始前30至60分鐘內單次給藥；如果手術仍在進行，2小時內可在術中重復給藥。術后按體重一次30至40 mg/kg（最大劑量：一次2 g），靜脈注射，每6小時給藥一次，持續≤24小時。
? 頭孢西丁鈉注射液；成人：一次2 g，靜脈注射，手術開始前30至60分鐘內單次給藥；如果手術仍在進行，2小時內可在術中重復給藥。術后，一次2 g，靜脈注射，每6小時給藥一次，持續≤24小時。對剖宮產手術，在鉗夾臍帶后盡快單次靜脈注射2 g，后續可以一次2 g，靜脈注射，每4小時給藥一次，共2次。
? 頭孢替坦
? 頭孢替坦二鈉注射液；嬰兒?、兒童?和青少年?：按體重一次40 mg/kg（最大劑量：一次2 g），靜脈注射或肌內注射，手術開始前60分鐘內給藥；如果手術仍在進行，6小時內可在術中重復給藥。大多數手術的抗生素使用時間應短于24小時。
? 頭孢替坦二鈉注射液；成人：一次1至2 g，靜脈注射或肌內注射，手術開始前30至60分鐘內給藥或者在剖宮產臍帶鉗夾后立刻給藥；如果手術仍在進行，6小時內可在術中重復給藥。大多數手術的抗生素使用時間應短于24小時。
? 頭孢唑啉（與甲硝唑聯用）
? 頭孢唑啉鈉注射液；1個月以上的嬰兒、兒童和青少年：按體重一次30 mg/kg（最大劑量：一次2 g），靜脈注射，手術開始前60分鐘內單次給藥；如果手術仍在進行，4小時內可在術中重復給藥。46
? 頭孢唑啉鈉注射液；成人：體重＜120 kg的患者，一次2 g，靜脈注射，術前30至60分鐘單次給藥。體重≥120 kg的患者，一次3 g，靜脈注射，術前30至60分鐘單次給藥。在手術過程中，可以每4小時額外給藥一次。46
o 硝基咪唑類抗生素
? 甲硝唑（作為聯合治療方案的一部分）
? 甲硝唑注射液；體重超過1200 g的新生兒?、嬰兒?、兒童?和青少年?：按體重一次15 mg/kg（最大劑量：一次500 mg），靜脈注射，手術開始前60分鐘內單次給藥。無需術中再次給藥，預防用藥的持續時間應短于24小時。
? 甲硝唑注射液；成人：一次500 mg或者按體重一次15 mg/kg，靜脈注射，手術開始前60分鐘內單次給藥，然后按體重一次7.5 mg/kg，靜脈注射，每6小時給藥一次，共2次。
o β內酰胺過敏患者
? 克林霉素（與慶大霉素聯用）
? 克林霉素注射液；嬰兒、兒童和青少年：按體重一次10 mg/kg（最大劑量：一次900 mg），靜脈注射，手術開始前60分鐘內給藥。如果手術仍在進行，6小時內可在術中重復給藥。
? 克林霉素注射液；成人：一次900 mg，靜脈注射，手術開始前60分鐘內給藥。每6小時可在術中重復給藥一次。ACOG推薦一次600 mg，靜脈注射，單次給藥，作為婦科手術聯合治療的一部分。最大持續時間：24小時。
? 慶大霉素（與克林霉素或甲硝唑聯用）
? 硫酸慶大霉素注射液；嬰兒、兒童和青少年：按體重一次2.5 mg/kg，靜脈注射，手術開始前60分鐘內單次給藥，可作為替代方案和聯合療法的一部分。無需術中再次給藥，并且大多數手術的預防用藥持續時間應短于24小時。46
? 硫酸慶大霉素注射液；成人：按體重一次5 mg/kg，靜脈注射，手術開始前60分鐘內單次給藥，可作為替代方案和聯合療法的一部分。無需術中再次給藥，并且大多數手術的用藥持續時間應短于24小時。46
? 治療性抗生素（發生膿腫、穿孔的化膿性闌尾炎）47
o 聯合用藥方案
? 硝基咪唑類抗生素
? 甲硝唑（作為聯合用藥方案的一部分）
? 甲硝唑注射液；嬰兒?、兒童?和青少年?：作為廣譜抗生素聯合治療的一部分，按體重一日30至40 mg/kg，靜脈注射，每8小時分次給藥（常規最大劑量：一次500 mg），持續4至7天。
? 甲硝唑注射液；成人：作為廣譜聯合治療的一部分，一次500 mg，靜脈注射，每8至12小時給藥一次，或一次1500 mg，靜脈注射，每24小時給藥一次，持續4至7天；或者，FDA批準的劑量為按體重一次15 mg/kg，靜脈注射，給藥一次，然后按體重一次7.5 mg/kg，每6小時給藥一次（最大劑量：一日4 g）。
? 頭孢菌素類藥物
? 頭孢曲松（與甲硝唑聯用）
? 頭孢曲松鈉注射液；嬰兒、兒童和青少年：推薦用于治療包括闌尾炎在內的復雜性感染：按體重一日50至75 mg/kg，靜脈注射/肌內注射，每12至24小時分次給藥（最大劑量：一日2 g），與甲硝唑聯用，持續4至7天。
? 頭孢曲松鈉注射液；成人：輕度至中度社區獲得性感染，一次1至2 g，靜脈注射/肌內注射，每12至24小時給藥一次（最大劑量：一日4 g），持續4至7天。與甲硝唑聯用治療穿孔性或膿腫性闌尾炎。
? 頭孢噻肟（與甲硝唑聯用）
? 頭孢噻肟鈉注射液；體重＜50 kg的嬰兒、兒童和青少年：按體重一日150至180 mg/kg，靜脈注射/肌內注射，每6至8小時分次給藥（最大劑量：一次2 g）。
? 頭孢噻肟鈉注射液；體重≥50 kg的兒童和青少年：治療單純性感染：一次1 g，靜脈注射/肌內注射，每12小時給藥一次；治療中度至重度感染：一次1至2 g，靜脈注射/肌內注射，每8小時給藥一次；治療嚴重感染：一次2 g，靜脈注射，每6至8小時給藥一次；治療危及生命的感染：一次2 g，靜脈注射，每4小時給藥一次。最大劑量：一日12 g。
? 頭孢噻肟鈉注射液；成人：治療單純性感染：一次1 g，靜脈注射/肌內注射，每12小時給藥一次；治療中度至重度感染：一次1至2 g，靜脈注射/肌內注射，每8小時給藥一次；治療嚴重感染：一次2 g，靜脈注射，每6至8小時給藥一次；治療危及生命的感染：一次2 g，靜脈注射，每4小時給藥一次。
? 頭孢他啶（與甲硝唑聯用）
? 頭孢他啶鈉注射液；嬰兒和兒童：按體重一次30至50 mg/kg（最大劑量：一次2 g），靜脈注射/肌內注射，每8小時給藥一次；指南建議按體重一次50 mg/kg（最大劑量：一次2 g），靜脈注射，與甲硝唑聯用，持續4至7天。AAP建議治療嚴重感染時，按體重一日200 mg/kg，靜脈注射，每8小時分次給藥（最大劑量：一次2 g）。
? 頭孢他啶鈉注射液；青少年：一次2 g，靜脈注射，每8小時給藥一次，持續4至7天。指南建議與甲硝唑聯用。
? 頭孢他啶鈉注射液；成人：一次2 g，靜脈注射，每8小時給藥一次，持續4至7天。指南建議與甲硝唑聯用。
? 氟喹諾酮（與甲硝唑聯用）47
? 注意：可增加大腸桿菌的耐藥性。檢查易感性
? 環丙沙星
? 環丙沙星注射液；嬰兒?、兒童?和青少年?：按體重一次10至15 mg/kg（最大劑量：一次400 mg），靜脈注射，每12小時給藥一次，與甲硝唑聯用，治療嚴重β-內酰胺過敏患者。
? 環丙沙星注射液；成人：一次400 mg，靜脈注射，每12小時給藥一次，與甲硝唑聯用。
o 單藥治療
? 頭孢菌素類藥物
? 頭孢西?。ㄝp癥病例）
? 頭孢西丁鈉注射液；＜3個月的嬰兒?：AAP推薦按體重一日80 mg/kg，靜脈注射/肌內注射，每6至8小時分次給藥，用于治療輕度至中度感染；按體重一日160 mg/kg，靜脈注射/肌內注射，每4至6小時分次給藥，用于治療嚴重感染。
? 頭孢西丁鈉注射液；3至11個月的嬰兒、兒童和青少年：按體重一日80至160 mg/kg，靜脈注射/肌內注射，每4至8小時分次給藥（最大劑量：一日12 g）。
? 頭孢西丁鈉注射液；成人：治療單純性感染：一次1 g，靜脈注射/肌內注射，每6至8小時給藥一次；治療中重度或重度感染：一次1 g，靜脈注射，每4小時給藥一次，或一次2 g，靜脈注射，每6至8小時給藥一次。需要較大劑量抗生素治療的感染，可以使用一次2 g，靜脈注射，每4小時給藥一次或一次3 g，靜脈注射，每6小時給藥一次。最大劑量：一日12 g。
? 碳青霉烯類藥物
? 厄他培南
? 厄他培南鈉注射液；≥3個月的嬰兒和兒童：按體重一次15 mg/kg，靜脈注射或肌內注射，一日兩次（最大劑量：一日1 g），持續5至14天；臨床指南建議的治療持續時間為4至7天。
? 厄他培南鈉注射液；青少年：一次1 g，靜脈注射或肌內注射，一日一次，持續5至14天；臨床指南推薦的持續時間為4至7天。
? 厄他培南鈉注射液；成人：一次1 g，靜脈注射或肌內注射，一日一次，持續5至14天；臨床指南推薦的持續時間為4至7天。
? 美羅培南
? 美羅培南注射液；≥3個月的嬰兒、兒童和青少年：按體重一次20 mg/kg，靜脈注射，每8小時給藥一次（最大劑量：一次1 g）。
? 美羅培南注射液；成人：一次1 g，靜脈注射，每8小時給藥一次，持續4至7天。
? β-內酰胺加β-內酰胺酶抑制劑
? 哌拉西林-他唑巴坦
? 哌拉西林鈉、他唑巴坦鈉注射液；8至29天的早產兒和足月新生兒?：AAP建議按體重一次100 mg/kg（哌拉西林成分），靜脈注射，每8小時給藥一次；還曾經使用過按體重一次80 mg/kg（哌拉西林成分），靜脈注射，每8小時給藥一次的劑量。
? 哌拉西林鈉，他唑巴坦鈉注射液；＜2個月的嬰兒?：IDSA推薦按體重一日200至300 mg/kg（哌拉西林成分），靜脈注射，每6至8小時分次給藥，持續4至7天；單純性急性闌尾炎應在24小時內停藥。
? 哌拉西林鈉，他唑巴坦鈉注射液；2至8個月的嬰兒：IDSA推薦按體重一日200至300 mg/kg（哌拉西林成分），靜脈注射，每6至8小時分次給藥，持續4至7天；單純性急性闌尾炎應在24小時內停藥。FDA批準的劑量為按體重一次80 mg/kg（哌拉西林成分），靜脈注射，每8小時給藥一次，持續7至10天。
? 哌拉西林鈉，他唑巴坦鈉注射液；9至11個月的嬰兒、兒童和體重≤40 kg的青少年：IDSA推薦按體重一日200至300 mg/kg（哌拉西林成分），靜脈注射，每6至8小時分次給藥，持續4至7天；單純性急性闌尾炎應在24小時內停藥。FDA批準的劑量為按體重一次100 mg/kg（哌拉西林成分），靜脈注射，每8小時給藥一次，持續7至10天。
? 哌拉西林鈉，他唑巴坦鈉注射液；成人：IDSA推薦一次3.375 g（3 g哌拉西林和0.375 g他唑巴坦），靜脈注射，每6小時給藥一次，持續4至7天；單純性急性闌尾炎患者應在24 h內停藥；假單胞菌感染患者，劑量可增加至一次3.375 g（3 g哌拉西林和0.375 g他唑巴坦），靜脈注射，每4小時給藥一次或一次4.5 g（4 g哌拉西林和0.5 g他唑巴坦），靜脈注射，每6小時給藥一次。FDA批準的劑量為一次3.375 g （哌拉西林3 g，他唑巴坦0.375 g），靜脈注射，每6小時給藥一次，持續7至10天。
非藥物和支持性治療48
如果懷疑闌尾炎，應讓患者禁食
? 可能需要靜脈補液（生理鹽水或乳酸林格氏液）以維持水化或支撐血壓
腸外阿片類止痛藥和止吐劑治療疼痛和惡心
? 對于需要手術治療的腹部疾病患者，阿片類止痛藥不會對腹部檢查產生不利影響；除非有其他禁忌證，否則可以使用
手術
闌尾切除術4
一般說明
? 通過腹腔鏡或開腹手術切除闌尾
? 闌尾炎伴/或不伴穿孔
? 絕對禁忌證
o 未糾正的凝血功能障礙
? 相對禁忌證
o 形成包裹性膿腫（復雜或多室）的闌尾炎，非手術治療可能更合適
? 出血
? 功能性腸梗阻
? 腸梗阻
? 殘端滲漏
? 殘端闌尾炎
? 腹腔內膿腫3
? 傷口感染
? 下列合并癥可導致闌尾炎預后變差： 49
o 糖尿病
o 免疫功能低下狀態
o 肥胖
o 克羅恩病
o HIV感染
o 終末期腎病50
特殊人群
? 妊娠女性
o 妊娠期闌尾炎的發病率為1/2000，未穿孔患者的胎兒流產率為5%，穿孔患者為30% 51
o 妊娠早期和中期發生率最高
o 由于妊娠和闌尾炎共有的臨床特征（例如，惡心、嘔吐、白細胞增多），可能會延誤診斷
? 另外，妊娠子宮引起的闌尾移位可導致疼痛部位發生改變
o 超聲檢查是首選影像學檢查，特別是在妊娠早期，此時進行CT檢查對胎兒輻射暴露風險最大52 53
? 如果超聲檢查無法確診，MRI是合理且安全的替代檢查
? 如果通過臨床評估、超聲檢查或MRI仍然無法可靠地排除診斷，需要進行CT檢查
并發癥和預后
? 闌尾穿孔
o 所有接受手術治療的患者，15%至25%會出現闌尾穿孔，其中幼兒和老年患者的發生率最高54 55
? 因為缺乏可靠病史而延誤就診，幼兒更常見
? 8歲以下兒童的闌尾穿孔發生率＞33%，10至17歲兒童的穿孔發生率＜20% 6
o 局限性穿孔可導致闌尾膿腫或蜂窩織炎
o 穿孔可導致術后傷口裂開和感染、腹腔膿腫、內臟或皮膚瘺、不孕（女性）和腹腔內粘連
o 未治療的闌尾穿孔可導致膿毒性休克和死亡
? 病情嚴重程度和死亡率取決于疾病分期和患者的一般情況，如果發生穿孔，病情加重且死亡率增加2
o 及時發現和治療，預后良好
o 8%的患者可自發性緩解
o 非手術治療患者可發生復發性急性或亞急性闌尾炎
o 死亡率＜0.3%，如果發生穿孔，可升至1.7% 3
? 因其他原因進行腹部手術時附帶切除闌尾可以預防未來發生闌尾炎，應由外科醫生確定
o 預防獲益必須與闌尾切除術較低但仍存在的風險相權衡，包括傷口感染、闌尾殘端滲漏和粘連
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